第65回子宝カウンセラーの会参加申込フォーム
リモート勉強会参加のお申し込みは以下よりお願いいたします。
※参加申込受付締め切り:6月4日(火)23:59 まで
必須
ご希望の参加方法(参加方法の希望は店舗様ごとになります)
ご希望される参加方法をお選びください
リモート参加
※今回は現地開催枠はございません。予めご了承ください。
必須
店舗様名
必須
店舗様の郵便番号
必須
店舗様のご住所
【選択して下さい】
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
栃木県
群馬県
茨城県
埼玉県
東京都
千葉県
神奈川県
山梨県
長野県
新潟県
富山県
石川県
福井県
静岡県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
福岡県
佐賀県
長崎県
大分県
熊本県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
必須
店舗様のお電話番号
必須
参加者名1
参加
お名前
メールアドレス
必ず視聴される端末(パソコン・スマートフォン)に届くメールアドレスをご記入ください
お二人目以降の参加者はこちら▼▼
(文字をクリックすると2人目以降入力項目が表示されます)
必須
参加者名2
どちらかお選びください
不参加
参加
お名前
メールアドレス
必須
参加者名3
どちらかお選びください
不参加
参加
お名前
メールアドレス2
必須
参加者名4
どちらかお選びください
不参加
参加
お名前
メールアドレス
必須
参加者名5
どちらかお選びください
不参加
参加
お名前
メールアドレス
子宝カウンセラーの会認定店シールの希望
※1冊あたりシール200個入。お申し込み頂いた認定店シールは勉強会終了後、別途郵送にてお送りいたします。
希望なし
1セット(2冊)希望
2セット(4冊)希望
お支払い合計金額
0円
参加方法にかかわらず、参加費のお支払は事前お振込みのみとなっております。現金でのお支払いはできません。 6月5日14時までにご入金の確認が取れない場合ご参加いただけない可能性がございます。
必須
自動返信メールに関するご案内(確認されましたらチェックをお願いします)
フォーム送信後、自動的に「参加者名1」欄へご入力頂きましたアドレスへお控えをお送りいたします。
お二人目以降のアドレスへは翌営業日に改めてお送りいたします。
必須
送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
こちらのフォームで正常にお申し込みが完了しない場合がございましたらお問い合わせいただけますようお願いいたします。
お問い合わせ先:一般社団法人統合医療生殖学会
電話
078-242-1124
/ メール
kodakara@k-nfnm.tv